Vragenformulier

Vragenlijst Aspartaam Gebruik

Vragenlijst over uw gebruik en eventuele klachten door aspartaam.

Ik geef wel/geen toestemming voor publicatie"

Ja      Nee    (Zie noot aan het einde van de bladzijde)
   Uw gegevens zullen nergens anders voor gebruikt worden dan voor eventuele publicatie,
   echter zonder gebruikmaking van uw persoonlijke gegevens. (Privacy wetgeving)

1. Algemene informatie

Zou u zo vriendelijk willen zijn om de vier eerste vragen
van de persoonlijke gegevens in te vullen.

Vrouw Man

Voorletter:
Achternaam:
E-mailadres:
Uw eigen e-mailadres aub.
U krijgt een e-mail ter controle of u zelf de afzender bent.

Onderstaande antwoorden zijn niet verplicht.
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Beroep:
Leeftijd:

2. Informatie over voorafgaand gebruik van producten met aspartaam

Wanneer kreeg u voor het eerst een verdachte reactie?

Hoe lang gebruikte u al producten met aspartaam?
(Aspartaam werd goedgekeurd in 1981)
Dagen weken Maanden Jaren

Ging u veel meer producten met aspartaam gebruiken voordat de symptomen begonnen?
Ja Nee

Indien "Ja" hoe lang duurde het voordat de symptomen begonnen?
Dagen weken Maanden Jaren

Waarom gebruikte u producten met aspartaam? (meerdere antwoorden mogelijk)
   Vond de smaak lekker
   Veel dorst bij warm weer
   Wilde weinig suiker gebruiken ivm
            Diabetes
            Overgewicht
        Andere reden:

Gebruikte u producten met aspartaam in de volgende situaties? (Indien van toepassing).
Tijdens de zwangerschap maanden
Tijdens de borstvoeding maanden

Was u aan een streng dieet toen uw problemen begonnen?
Ja Nee
Indien "Ja" hoe lang? Maanden Jaren

Deed u aan fitness of andere soorten lichamelijke activiteit om gewicht te verliezen toen uw problemen begonnen?
Ja Nee

3. Wantrouwen over aspartaam

Door wie of wat kreeg u bedenkingen dat producten met aspartaam uw symptomen zouden kunnen veroorzaken of verergeren? (meerdere antwoorden mogelijk)
    Zelf
    Een kennis
    Een vriend
    Mijn dokter
    Een medisch specialist
    Een verpleegster
    Een artikel in de krant
    Een TV programma
    Anders nl:

Stopte u helemaal met het gebruik van aspartaam?
Ja Nee

4. Symptomen

Verbeterden uw symptomen toen u stopte?
Ja Nee

Hoe snel nadat u stopte begonnen uw symptomen te verbeteren?
Dagen weken Maanden

Verdwenen al uw symptomen nadat u stopte?
Ja Nee
Indien "Ja" hoe snel? Dagen weken Maanden

Indien u zich beter voelde, welke problemen zijn gebleven?

Indien u zich beter voelde, kwamen de symptomen terug toen u opnieuw producten met aspartaam gebruikte?
Ja Nee
Indien "Ja" hoe snel keerden de symptomen terug?
Uren Dagen weken Maanden

Hoe vaak deed u een test om er zeker van te zijn dat aspartaam echt de oorzaak van de symptomen was?
0 1 2 3 meer

Keerden de symptomen terug nadat u iets gegeten had waarvan u vooraf niet wist dat het aspartaam bevatte?
Ja Nee
Indien "Ja" welk product?

5. Verdenkingen over aspartaam

Maakte u melding van uw verdenkingen over aspartaam? (meerdere mogelijkheden)
   Ja    Nee    * Indien "Ja" aan wie?
    Mijn dokter
    Een deskundige
    Mijn familie
    Fabrikant van het product
    Ministerie van Volksgezondheid
    Consumenten organisatie
    Andere artsen / Paramedici     Naam:

Indien "Ja" wat was dan de reactie?

6. Klachten bij familieleden!

Hebben andere familieleden klachten gehad ivm aspartaam?
   Ja    Nee    * Indien "Ja" wat is uw relatie?
   Man
   Vrouw
   Dochter(s)
   Zoon(s)
   Anders:

Hebben mensen in uw omgeving problemen met aspartaam (gehad)?
Vrienden, kennissen collega's enz.
Ja Nee
Indien "Ja" hoe veel?
1 2 3 4 meer

Vond u zich zelf min of meer "verslaafd" aan aspartaam?
Ja Nee

Verergerden uw bovenstaande symptomen na het gebruik van aspartaam?
   Ja    Nee
Indien "Ja" hoe veel?
         Een beetje
         Ernstig

7. Aanvullende informatie

Gebruikt u nog steeds producten met aspartaam?
Indien "Ja" namen en hoeveel

Indien "Nee" wat gebruikt u dan?
Suiker                                                      Ja    Nee
Sacharine                                               Ja    Nee
Stevia                                                      Ja    Nee
Andere zoetstof:    welk product?

Als u verder nog iets te melden heeft:

Heeft u vragen in deze vragenlijst gemist? Indien "Ja" Welke?

* Bedankt dat u de tijd genomen heeft om dit uitgebreide vragenformulier te beantwoorden.
Hierdoor helpt u anderen om een juiste beslissing te nemen omtrent belangrijke zaken voor hun gezondheid.
Uw persoonlijke gegevens zullen nooit voor iets anders gebruikt worden, dan voor hulp aan aspartaam slachtoffers,
noch aan anderen worden verstrekt, tenzij u hiervoor toestemming heeft gegeven.